Även om du aldrig har kämpat med akne eller satt din fot på en hudläkares kontor, har du förmodligen hört talas om Accutane. En gång det enda varumärket för isotretetinoin, ett vitamin A-derivat som tas oralt, Accutane är nu den vardagliga termen för medicinen bland både patienter och hudläkare. (Idag finns faktiskt inte varumärket Accutane längre och isotretinoin marknadsförs under flera andra, inklusive Absorica och Myorisan.) Isotretinoin verkar genom att krympa hudens talgkörtlar, och har ordinerats sedan det först godkändes av FDA 1982 för behandling av svåra, envis akne, av en mycket enkel anledning: det fungerar.
Trots all dess effektivitet kommer Accutane med en lista över potential bieffekter — torr hud, torra ögon och muntorrhet är de vanligaste — och regelbundna graviditetstest krävs för att fullfölja den månaderslånga behandlingen. Det är för att om du skulle bli gravid medan på Accutane, kan biverkningarna vara allvarliga: fosterskador, missfall eller dödfödsel. I decennier var riskerna – och övervakningen – värt det. Men med ny lagstiftning som hotar integriteten, reproduktiv frihet och könsbejakande vård av patienter, ifrågasätter vissa aknepatienter och vårdgivare om Accutane bör fortfarande betraktas som den absoluta lösningen för svår akne - särskilt när nya enheter, orala mediciner och aktuella behandlingar blir mer och mer effektiv.
Möt experterna:
- Shari Marchbein, MD, är en styrelsecertifierad hudläkare i New York City.
- Kristel Polder, MD, är en styrelsecertifierad hudläkare i Dallas.
- John Barbieri, MD, är en styrelsecertifierad hudläkare och chef för Advanced Acne Therapeutics Clinic på Brigham and Women's Hospital i Boston.
- David J. Goldberg, MD, är en styrelsecertifierad hudläkare i New York City och i Hackensack och Hillsborough, New Jersey.
- Stacey Tovino, JD, PhD, är en professor som är specialiserad på hälsovårdsrätt vid University of Oklahoma College of Law.
- Kavita Shah Arora, MD, är en styrelsecertifierad ob-gyn och bioetiker i Chapel Hill, North Carolina, och en docent och divisionschef för allmän obstetrik och gynekologi vid University of North Carolina i Chapel Hill.
I denna berättelse:
- Historien och fördelarna med isotretinoin
- Riskerna med isotretinoin 2023
- De senaste alternativen till isotretinoin
Historien och fördelarna med isotretinoin
Mer än 40 år efter dess godkännande, många hudläkare överväga fortfarande isotretinoin att vara den mest framgångsrika behandlingen för envis akne. "Det är medicinen som har vår största chans att "bota akne", eftersom vi vet att det inte finns något [faktiskt] botemedel", säger Shari Marchbein, MD, en styrelsecertifierad hudläkare i New York City som är specialiserad på vuxenakne hos kvinnor. "Men den har störst chans att ge långvariga [resultat] även [efter att ha slutat]."
Det är denna potential för långsiktig framgång som skiljer isotretinoin från andra receptbelagda läkemedel och receptfria behandlingar som vanligtvis är effektiva för mild till måttlig akne. Isotretinoin är också kapabel att tackla cystisk akne, den allvarligaste typen, som kan leda till ärrbildning och i allmänhet inte svarar på andra behandlingar. "Ofta, vid det första tecknet på inflammatoriska lesioner [som är karakteristiska för cystisk akne] och ärrbildning, låter vi patienterna veta att de måste tänka på Accutane," säger Kristel Polder, MD, en styrelsecertifierad hudläkare i Dallas.
Kostnadsfrågan bidrar också till dess uthållighet: Isotretinoin täcks ofta av försäkringen. För en cykel på 30 piller kan det finnas en liten egenavgift (vanligtvis under 20 USD) eller så kan du betala ungefär 120 USD i fickan, beroende på din plan och om du har uppfyllt din självrisk. Vissa lovande nya aknebehandlingar, inklusive lasrar, kanske inte täcks, säger John Barbieri, MD, en styrelsecertifierad hudläkare och chef för Advanced Acne Therapeutics Clinic vid Brigham and Women's Hospital i Boston. (En serie på tre sessioner med det livliga nya AviClear laser, till exempel kan kosta 3 000 dollar.) "Så även om det finns något som kan vara ett alternativ, ur praktisk synvinkel, har många patienter inte råd med det", tillägger han.
Och isotretinoin kan effektivisera din aknekur. "Det jag älskar så mycket med isotretinoin är att du inte behöver använda fler krämer. Du behöver inte gå på ett antibiotikum, säger Dr Marchbein. Med andra ord, det är den enda medicinen du behöver, jämfört med att behöva kombinera orala antibiotika eller preventivmedel med aktuella formler, som receptbelagda retinoider.
Riskerna med isotretinoin 2023
Isotretinoin är dock inte alltid ofarligt. Eftersom det fungerar genom att stänga av dina talgkörtlar, kan det orsaka kraftig torrhet på läppar och ansikte. Ett systematisk bedömning fann att denna torrhet drabbar mer än hälften av isotretinoinpatienter. Samma recension rapporterade också andra mindre vanliga biverkningar inklusive förhöjda leverenzymer, huvudvärk, minskad aptit och nedstämdhet som påverkar 12 av 760 patienter inskrivna i studier. Det är mindre än två procent av deltagarna, men biverkningarna var tillräckligt allvarliga för att patienterna drog sig ur prövningarna. Andra påstådda biverkningar (som inte nämns i denna studie) inkluderar risken för inflammatorisk tarmsjukdom och förhöjda kolesterolnivåer.
Ett nyckelord här påstås dock. I dagsläget verkar det faktiskt inte finnas någon koppling däremellan inflammatorisk tarmsjukdom och isotretinoin. Och enligt forskning, kan isotretinoin faktiskt förbättra mental hälsa. "Vi har bra studier som visar oss att det vanligtvis gör människor mindre deprimerade och gladare eftersom de inte bryter ut med dålig cystisk akne längre, säger Dr Marchbein.
En biverkning som dock är obestridd är isotretinoins potential att orsaka allvarliga fosterskador, vilket Forskning har visat att omfatta både medfödda defekter och kognitiva funktionsnedsättningar. Det är kategoriserat som ett teratogent läkemedel, som beskriver alla medel som orsakar abnormitet efter att ett foster har exponerats för det. "De data vi har för isotretinoin [visar] att det är det absolut inte säker under graviditet oavsett mängd", säger Kavita Shah Arora, MD, en styrelsecertifierad ob-gyn och bioetiker i Chapel Hill, North Carolina.
Locka
Denna teratogena klassificering innebär att, innan man börjar med isotretinoin, måste en patient genomgå en rigorös screeningprocess för att få tillgång till läkemedlet. Screeningprogrammet, känt som jag lovar, kräver två graviditetstest (antingen urin- eller blodprov), vanligtvis med 30 dagars mellanrum - det första görs hos läkaren kontor och det andra på ett certifierat labb, som Quest Diagnostics eller Labcorp (eller din läkarmottagning om de har sin egen labb). När en isotretinoinkur har påbörjats (den varar vanligtvis sex månader men kan vara kortare eller längre beroende på svaret), måste patienterna ha månatliga graviditetstest på kontoret. Och dessa testkrav gäller även kvinnor som inte är i ett heterosexuellt förhållande eller personer med livmoder som inte identifierar sig som kvinnor. Dr Marchbein påpekar hur skadligt detta kan vara för just den senare gruppen. "För patienter som [övergått från] kvinna till man och är på testosteron, är valbehandlingen ofta isotretinoin", förklarar hon. "Om du identifierar dig som en man och du [genomgår] testosteronterapi, vilket kan orsaka svår cystisk akne, hur skulle du vilja ha det om jag var tvungen att få dig att komma in på mitt kontor varje månad, kissa i en kopp så att jag kan göra ett uringraviditetstest, ge blod så att jag kan göra ett blodgraviditetstest och be mig få dig att ta preventivmedel?”
Och så är det här: Alla dessa tester skapar en permanent registrering av en persons menstruationscykel - vilket kan skapa en svår situation om du är någon i fertil ålder i stater där sist år vältning av Roe v. Vada har begränsad tillgång till abort. Och med abortförbud som klassificerar lagliga aborter baserat på det registrerade datumet för befruktningen, kan en journal över ens cykel potentiellt användas som bevis mot någon som är anklagad för att ha gjort en illegal abort – även efter att personens Accutane-behandling är avslutad.
Även om HIPAA, en federal lag som reglerar patienternas integritet, erbjuder en viss nivå av skydd, är det inte garanterat, säger Stacey Tovino, JD, PhD, en professor som är specialiserad på hälsovårdsrätt vid University of Oklahoma College of Law. "En vårdgivare kan - men är inte skyldig att enligt HIPAA Privacy Rule - avslöja en patients medicinska journal till en domstol i enlighet med ett domstolsbeslut," förklarar Dr. Tovino. Och om de inte avslöjar det, kan leverantören hållas i förakt för domstolen, "vars konsekvenser kan variera beroende på domaren som presiderar över fallet", säger Dr. Tovino. "En viss domare kan utdöma böter och/eller fängelse, till exempel för att övertala parten att följa domstolsbeslutet. När föraktaren efterkommer (i det här fallet genom att lämna över skivor), kommer de att släppas från fängelset."
Vissa stater är särskilt tvistiga: Texass SB 8 lag möjliggör och uppmuntrar texaner att rapportera sina medborgare om de misstänker en avbruten graviditet, och läkare är oroliga för att sjukhus i Louisiana kommer att hålla inne vård av en patient som har fått missfall av rädsla för åtal.
Så, om du lever i ett rött tillstånd, är det bara för riskabelt att ta isotretinoin? I ett färskt nummer av Journal of the American Academy of Dermatology, en grupp hudläkare delad kommentar på exakt denna fråga och diskuterade etiken i att förskriva Accutane i ett land som har blivit allt mer fientligt inställd till aborträttigheter. "Abortförbud begränsar patientens autonomi genom att förhindra gravida patienter på en teratogen medicin det fria och informerade beslutet att avbryta sin graviditet", skriver artikelförfattarna. "Därför kan vi skada våra patienter och deras avkomma när vi förskriver teratogena läkemedel i stater där abort är begränsat eftersom dessa kvinnor kommer inte att ha något alternativ om/när preventivmedel misslyckas." Författarna, som alla är baserade i stater där tillgången till abort inte har påverkats av nyligen beslut av högsta domstolen, framför argumentet att hudläkare bör överväga alternativa behandlingsplaner för stater där abort har skett förbjudna.
Trots dess allvarliga nackdelar har isotretinoin orubblig popularitet bland de hudläkare vi pratade med - inklusive Dr. Polder, som inte har några betänkligheter över att skriva ut det till patienter trots att han praktiserat i Texas, en stat som förbjuder abort i alla stadier av graviditet.
För en, säger hon, är graviditeter under isotretinoin fortfarande relativt sällsynta. "I vår praktik har vi inte upplevt en graviditet på isotretinoin", säger hon och noterar att hennes praktik har varit i drift i nästan 30 år. (Enligt en studie från 2019 av FDA-data varierade andelen graviditeter bland isotretinoinanvändare från 0,33 % till 0,65 % mellan 1997 och 2017.)
En del av doktor Polders förtroende för att förskriva det beror också på andra skyddsåtgärder hon har på plats, såsom omfattande rådgivning om dess biverkningar. Förutom iPledge, "Jag ger alltid patienterna deras alternativ, utbildar dem", säger hon. "Sammanfattningen är: Om en patient behöver isotretinoin på grund av svår akne, kommer vi att göra allt vi kan för att se till att patienten har tillgång till den medicinen."
Denna typ av rådgivning kan vara nyckeln när det gäller att navigera i etiken för att förskriva isotretinoin i ett tillstånd där aborter har förbjudits eller begränsats. Dr. Shah Arora säger att denna medicinska praxis kallas "delat beslutsfattande" och att det är en central grundsats i att göra etiska hälsovårdsval. "I delat beslutsfattande får en patient all information de behöver för att fatta ett sunt, välgrundat beslut och det är ett dubbelriktat samtal mellan patienten och deras läkare om risker och fördelar, säger Dr. Shah Arora. "[Från en etisk synvinkel] bör det vara ett samtal som är skräddarsytt för patienten snarare än [bara] ett månatligt löfte, en månatligt uringraviditetstest, et cetera." Och trots de nuvarande strategierna på plats, tillägger hon att oavsiktlig graviditet tar plats. "Då och då händer graviditeter på iPledge-programmet, vilket faktiskt är ett bevis på det faktum att oavsett vad någon gör och hur säkra de är, så finns det fortfarande oavsiktliga graviditeter, säger hon säger.
De senaste alternativen till isotretinoin
Det finns goda nyheter i allt detta också. De senaste framstegen inom aknebehandling erbjuder nu alternativ till isotretinoin, vilket betyder patienter som är försiktiga med läkemedlet behöver inte längre välja mellan att riskera dess biverkningar eller att leva med cystisk acne. Ta på kontoret laser AviClear, som använder en 1762 nanometer laser för att minska produktionen av talgkörtlar: Kliniska studier fastställde att 91 procent av patienterna svarade på en serie om tre behandlingar, där 80 procent såg hälften av sin akne klar. "Vi har nu sex månaders resultat på den gruppen och alla är ännu bättre sex månader efter den tredje behandlingen," David J. Goldberg, MD, en styrelsecertifierad hudläkare i Hackensack, New Jersey (som deltog i studier som ledde till laserns FDA-godkännande), berättade tidigare Locka. "Vi har några tidiga data vid nio månader som visar att resultaten stannar." Naturligtvis finns det betydligt fler bevis – decennier värda – att backa upp isotretinoins långsiktiga resultat men "det verkar som att 1726 nanometerlasern kan inducera en varaktig remission av akne som liknar isotretinoin", säger Dr. Barbieri. Även om Dr Barbieri också noterar att AviClear förmodligen inte är lika kraftfull som isotretinoin och skulle kunna vara bättre lämpad för fall av måttlig kontra svår akne. Även kostnader kan vara ett hinder: AviClear täcks för närvarande inte av försäkringen, och de tre rekommenderade sessionerna kan kosta cirka 3 000 USD, beroende på din leverantör.
Sedan finns det hormonella tillvägagångssätt som Dr Marchbein förlitar sig på för att behandla människor med livmoder, i synnerhet. "Hormoner spelar en mycket stor roll för att bidra till de utbrott som vi får som vuxna kvinnor", säger hon. "För det använder vi saker som p-piller och spironolakton, som är ett antihormonellt läkemedel." P-piller är FDA-godkända för behandling av akne. Spironolakton, som blockerar androgens effekt på huden som i slutändan utlöser överskott av talgproduktion, är det inte. Men det har dykt upp som ett effektivt sätt att kontrollera kvinnlig akne hos vuxna - så mycket att Dr Marchbein ibland föredrar det framför isotretinoin. "Om du sätter en kvinna på isotretinoin och sedan tar av henne - och detta är bara min egen personliga erfarenhet från att ha gjort det här i nästan 20 år – det är mycket större sannolikhet att hennes akne kommer tillbaka, säger hon säger. "Jag anser inte att isotretinoin är ett botemedel mot cystisk hormonell akne hos vuxna kvinnor eftersom vi behöver hormonkontroll för dessa kvinnor." Istället pekar hon på spironolakton och preventivmedel för långtidsutbrottskontroll och kommer att införliva isotretinoin som ett komplement till dessa mediciner om de inte gör lura. (Alla tre arbeten är dock bara alternativ om du inte är gravid eller försöker bli gravid.) Ett recept på preventivmedel kan variera från $0 till $50 per månad, medan ett spironolaktonrecept kan kosta omkring $5 för 30 piller, beroende på din försäkring och apotek.
Att tappa kraften, under tiden, är orala antibiotika, som en gång ansågs vara ett säkert kort för att behandla vissa typer av akne. "Men de kommer med vissa risker att störa mikrobiomet eller antibiotikaresistens", säger Dr Barbieri. Som vi har lärt oss mer om mikrobiomet av både huden och tarmen - och den viktiga roll den spelar för att stärka immunförsvaret, reglera humöret och mer - har bakterier fått en stor betydelse. Och orala antibiotika, som deras namn antyder, fungerar genom att utplåna bakterier, inklusive (men inte begränsat till) C.acne stam som bidrar till utbrott. De har visat sig vara ett oelegant tillvägagångssätt som Dr. Barbieri och Dr. Marchbein använder ibland under en månad eller två, beroende på patienten, men som inte ser som en långsiktig lösning.
Och det finns eleganta topiska formler som tenderar att vara bäst för mild till måttlig akne, enligt Dr Barbieri. "Eller så kan du ha någon som har svårare akne, men de vill inte ha biverkningar eller så är de rädda för piller", säger han. "Så, låt oss prova den bästa aktuella kuren vi kan göra. Och om vi får tillräckligt bra resultat, bra." Dessa aktuella behandlingar används ofta tillsammans med olika aktiva ingredienser för att rikta in sig på de olika bidragsgivarna till akne: receptfria bensoylperoxid tar itu med bakterier, medan aktuella retinoider förhindrar döda hudceller från att samlas i porerna och eliminerar en matkälla för bakterier. Det finns också en ny receptbelagd topisk behandling som kallas clascoterone (varumärke Winlevi). "Det är en aktuell anti-androgen som tar upp hormonernas roll på talgkörtlarna", säger Dr Barbieri, som har hittat ett-två-tre slag av bensoylperoxid, en retinoid och Winlevi ger "en riktigt bra aktuell regim." Du kan ofta hitta bensoylperoxidrengöringsmedel för mindre än $10, och retinoider som Differin kostar runt $20. Kostnaden för Winlevi är brantare och kommer att variera beroende på din försäkring, men kan variera från $482 till $672.
I slutändan, oavsett om du är intresserad av en ny hudrensande laser eller bestämmer dig för att du är villig att tolerera isotretinoins nya risker har du fler valmöjligheter än någonsin tidigare — på aknebehandlingsfronten, kl. minst.
Akne är svårt – och när du är vuxen med akne kan det vara särskilt frustrerande när mycket av informationen där ute inte tar hänsyn till nyanserna av att behandla den i vuxen ålder. Den här historien är en del av AlluresAcneguide för vuxna, som inkluderar de bästa tipsen och produktrekommendationerna för behandling av vuxen akne. Från produkterna som hudläkare använder på sina egna utslag till förstapersonsrecensioner av de senaste, mest lovande behandlingarna på kontoret för envis hormonell akne, vi har dig täckt.
Läs mer om aknebehandlingar här:
- Hur man behandlar alla typer av vuxenakne hemma
- 5 hudläkare med akne delar sina egna hudvårdsrutiner
- Min Hormonell Acne-resa med Winlevi
Titta nu på en Howard Universitys danskaptens skönhetsrutin: