Zelfs als je nog nooit met acne hebt geworsteld of nog nooit een voet in het kantoor van een dermatoloog hebt gezet, heb je er waarschijnlijk wel van gehoord Accutane. Ooit de enige merknaam van isotretetinoïne, een vitamine A-derivaat dat oraal wordt ingenomen, Accutane is nu de informele term voor de medicatie onder zowel patiënten als dermatologen. (Tegenwoordig bestaat het merk Accutane eigenlijk niet meer en wordt isotretinoïne op de markt gebracht onder verschillende andere merken, waaronder Absorica en Myorisan.) Isotretinoïne werkt door de huid te doen krimpen. talgklieren, en wordt voorgeschreven sinds het voor het eerst werd goedgekeurd door de FDA in 1982 voor de behandeling van ernstige, hardnekkige acné, om een heel simpele reden: het werkt.
Voor al zijn werkzaamheid wordt Accutane echter geleverd met een lijst met mogelijkheden bijwerkingen - droge huid, droge ogen en droge mond zijn de meest voorkomende - en regelmatige zwangerschapstesten zijn vereist om de maandenlange behandeling te voltooien. Dat komt omdat als je zou worden
zwanger terwijl u Accutane gebruikt, kunnen de bijwerkingen ernstig zijn: geboorteafwijkingen, miskraam of doodgeboorte. Decennia lang waren de risico's - en het toezicht - het waard. Maar met nieuwe wetgeving die de privacy, reproductieve vrijheid en genderbevestigende zorg van patiënten bedreigt, vragen sommige acnepatiënten en zorgverleners zich af of Accutane moet nog steeds worden beschouwd als de ultieme oplossing voor ernstige acne - vooral wanneer er steeds meer nieuwe apparaten, orale medicatie en lokale behandelingen worden effectief.Ontmoet de experts:
- Shari Marchbein, MD, is een board-gecertificeerde dermatoloog in New York City.
- Kristel Polder, MD, is een board-gecertificeerde dermatoloog in Dallas.
- John Barbieri, MD, is een board-gecertificeerde dermatoloog en directeur van de Advanced Acne Therapeutics Clinic in Brigham and Women's Hospital in Boston.
- David J. Goudberg, MD, is een board-gecertificeerde dermatoloog in New York City en in Hackensack en Hillsborough, New Jersey.
- Stacey Tovino, JD, PhD, is een professor die gespecialiseerd is in gezondheidsrecht aan de University of Oklahoma College of Law.
- Kavita Sjah Arora, MD, is een board-gecertificeerde ob-gyn en bio-ethicus in Chapel Hill, North Carolina, en een universitair hoofddocent en divisiedirecteur algemene verloskunde en gynaecologie aan de Universiteit van North Carolina in Chapel Heuvel.
In dit verhaal:
- De geschiedenis en voordelen van isotretinoïne
- De risico's van isotretinoïne in 2023
- De nieuwste alternatieven voor isotretinoïne
De geschiedenis en voordelen van isotretinoïne
Meer dan 40 jaar na goedkeuring vele dermatologen overweeg nog steeds isotretinoïne om de meest succesvolle behandeling voor hardnekkige acne te zijn. "Het is de medicatie die onze grootste kans heeft om 'acne te genezen', omdat we weten dat er geen [daadwerkelijke] genezing is", zegt Shari Marchbein, MD, een board-gecertificeerde dermatoloog in New York City die gespecialiseerd is in volwassen acne bij vrouwen. "Maar het heeft de grootste kans om langdurige [resultaten] te geven, zelfs [nadat je er vanaf bent gegaan."
Het is dit potentieel voor succes op de lange termijn dat isotretinoïne onderscheidt van andere voorgeschreven medicijnen en vrij verkrijgbare behandelingen die doorgaans effectief zijn voor milde tot matige acne. Isotretinoïne is ook in staat om aan te pakken cystische acne, het meest ernstige type, dat tot littekens kan leiden en over het algemeen niet reageert op andere behandelingen. "Vaak, bij het eerste teken van inflammatoire laesies [die kenmerkend zijn voor cystische acne] en littekens, laten we patiënten weten dat ze aan Accutane moeten denken", zegt Kristel Polder, MD, een board-gecertificeerde dermatoloog in Dallas.
Wat ook bijdraagt aan het uithoudingsvermogen is de kwestie van de kosten: Isotretinoïne wordt vaak gedekt door een verzekering. Voor een cyclus van 30 pillen kan er een kleine eigen bijdrage zijn (meestal minder dan $ 20) of u kunt ongeveer $ 120 uit eigen zak betalen, afhankelijk van uw plan en of u aan uw eigen risico hebt voldaan. Sommige veelbelovende nieuwe acnebehandelingen, waaronder lasers, worden echter mogelijk niet gedekt, zegt John Barbieri, MD, een board-gecertificeerde dermatoloog en directeur van de Advanced Acne Therapeutics Clinic in Brigham and Women's Hospital in Boston. (Een serie van drie sessies met de buzzy new AviClear-laserkan bijvoorbeeld $ 3.000 kosten.) "Dus zelfs als er iets is dat een alternatief zou kunnen zijn, kunnen veel patiënten het vanuit praktisch oogpunt niet betalen", voegt hij eraan toe.
En isotretinoïne kan uw acneregime stroomlijnen. "Wat ik zo leuk vind aan isotretinoïne, is dat je geen crèmes meer hoeft te gebruiken. U hoeft geen antibioticum te gebruiken, "zegt dr. Marchbein. Met andere woorden, het is de enige medicatie die u nodig heeft, in tegenstelling tot het combineren van orale antibiotica of anticonceptie met lokale formules, zoals voorgeschreven retinoïden.
De risico's van isotretinoïne in 2023
Isotretinoïne is echter niet altijd onschadelijk. Omdat het werkt door uw talgklieren af te sluiten, kan het ernstige uitdroging van de lippen en het gezicht veroorzaken. Een systematische herziening ontdekte dat deze droogheid meer dan de helft van de isotretinoïnepatiënten treft. In dezelfde review werden ook andere, minder vaak voorkomende bijwerkingen gemeld, waaronder verhoogde leverenzymen, hoofdpijn, verminderde eetlust en depressieve stemming die invloed hadden op 12 van de 760 patiënten die deelnamen aan de studeert. Dat is minder dan twee procent van de deelnemers, maar de bijwerkingen waren zo ernstig dat patiënten zich terugtrokken uit onderzoeken. Andere vermeende bijwerkingen (niet genoemd in dit onderzoek) zijn onder meer het risico op inflammatoire darmaandoeningen en verhoogde cholesterolwaarden.
Een sleutelwoord wordt hier echter beweerd. Op dit moment lijkt er eigenlijk geen verband tussen te bestaan inflammatoire darmziekte en isotretinoïne. En volgens onderzoek, kan isotretinoïne in feite verbeteren mentale gezondheid. "Wij goede studies hebben die ons laten zien dat het mensen meestal minder depressief en gelukkiger maakt omdat ze niet meer uitbreken met ernstige cystische acne, "zegt Dr. Marchbein.
Een onomstreden bijwerking is echter het vermogen van isotretinoïne om ernstige geboorteafwijkingen te veroorzaken. onderzoek heeft uitgewezen om zowel aangeboren afwijkingen als cognitieve stoornissen te omvatten. Het is gecategoriseerd als een teratogeen medicijn, dat elk middel beschrijft dat afwijkingen veroorzaakt nadat een foetus eraan is blootgesteld. "De gegevens die we hebben voor isotretinoïne [toont] aan dat het absoluut zo is niet veilig tijdens de zwangerschap, ongeacht de hoeveelheid, "zegt Kavita Sjah Arora, MD, een board-gecertificeerde ob-gyn en bio-ethicus in Chapel Hill, North Carolina.
Verleiden
Deze teratogene classificatie houdt in dat een patiënt, alvorens met isotretinoïne te beginnen, een rigoureus screeningproces moet ondergaan om toegang te krijgen tot het geneesmiddel. Het screeningsprogramma, ook wel bekend als ik zweer, vereist twee zwangerschapstesten (urine- of bloedtesten), meestal met een tussenpoos van 30 dagen - de eerste uitgevoerd in de dokterspraktijk kantoor en de tweede in een gecertificeerd laboratorium, zoals Quest Diagnostics of Labcorp (of het kantoor van uw arts als ze hun eigen laboratorium). Zodra een isotretinoïne-regime is begonnen (het duurt meestal zes maanden, maar kan korter of langer zijn, afhankelijk van de respons), moeten patiënten maandelijks zwangerschapstests ondergaan. En deze testeisen gelden ook voor vrouwen die geen heteroseksuele relatie hebben of mensen met baarmoeders die zich niet als vrouw identificeren. Dr. Marchbein wijst erop hoe schadelijk dit vooral voor die laatste groep kan zijn. "Voor patiënten die [overgegaan zijn van] vrouw naar man en testosteron gebruiken, is de voorkeursbehandeling vaak isotretinoïne", legt ze uit. "Als u zich identificeert als een man en u testosterontherapie [ondergaat], wat ernstige cystische acne kan veroorzaken, hoe zou u het vinden als ik u zou moeten laten komen elke maand naar mijn kantoor, plas in een kopje zodat ik een urinezwangerschapstest kan doen, geef bloed zodat ik een bloedzwangerschapstest kan doen, en laat me je dwingen anticonceptie?”
En dan is er dit: al dit testen creëert een permanent record van iemands menstruatiecyclus - wat een beladen situatie kan creëren als je iemand bent in de vruchtbare leeftijd in de laatste staten jaar kantelen van Roe v. Waden heeft beperkte toegang tot abortus. En met abortusverboden die legale abortussen classificeren op basis van de geregistreerde datum van conceptie, kan een medisch verslag van iemands cyclus mogelijk worden gebruikt als bewijs tegen iemand die ervan wordt beschuldigd een illegale abortus te hebben ondergaan - zelfs nadat de Accutane-behandeling van die persoon is voltooid.
Hoewel HIPAA, een federale wet die de privacy van patiënten regelt, een zekere mate van bescherming biedt, is het niet gegarandeerd, zegt Stacey Tovino, JD, PhD, een professor die gespecialiseerd is in gezondheidszorgrecht aan de University of Oklahoma College of Law. "Een zorgverlener mag - maar is niet verplicht volgens de HIPAA-privacyregel - het medisch dossier van een patiënt openbaar maken aan een rechtbank op grond van een gerechtelijk bevel", legt dr. Tovino uit. En als ze het niet bekendmaken, kan de aanbieder worden veroordeeld tot minachting van de rechtbank, "waarvan de gevolgen kunnen variëren, afhankelijk van de rechter die de zaak voorzit", zegt dr. Tovino. "Een bepaalde rechter kan bijvoorbeeld boetes en/of gevangenisstraf opleggen om de partij te overtuigen het gerechtelijk bevel op te volgen. Zodra de contempnor hieraan voldoet (in dit geval door records over te dragen), worden ze vrijgelaten uit de gevangenis."
Sommige staten zijn bijzonder litigieuze: De SB 8-wet van Texas stelt Texanen in staat en moedigt ze aan om hun medeburgers te melden als ze een afgebroken zwangerschap vermoeden, en artsen zijn bezorgd dat ziekenhuizen in Louisiana zal de zorg onthouden aan een patiënt die een miskraam heeft gehad uit angst voor vervolging.
Dus, als je in een rode staat leeft, is het dan gewoon te riskant om isotretinoïne te nemen? In een recent nummer van de Tijdschrift van de American Academy of Dermatology, een groep dermatologen gedeeld commentaar over deze exacte vraag en bespraken de ethiek van het voorschrijven van Accutane in een land dat steeds vijandiger staat tegenover abortusrechten. "Abortusverboden beperken de autonomie van de patiënt door te voorkomen dat zwangere patiënten op teratogene medicatie de vrije en geïnformeerde beslissing nemen om hun zwangerschap te beëindigen", schrijven de auteurs van het artikel. "Daarom kunnen we onze patiënten en hun nakomelingen schade berokkenen bij het voorschrijven van teratogene medicijnen in staten waar abortus beperkt is, omdat deze vrouwen zal geen andere optie hebben als/wanneer anticonceptie faalt." recente uitspraak van het Hooggerechtshof, argumenteren dat dermatologen alternatieve behandelplannen zouden moeten overwegen voor staten waar abortus heeft plaatsgevonden verboden.
Ondanks de ernstige nadelen heeft isotretinoïne een niet aflatende populariteit onder de dermatologen waarmee we spraken, waaronder Dr. Polder, die er geen moeite mee heeft om het aan patiënten voor te schrijven, ondanks het feit dat hij oefent in Texas, een staat die abortus in alle stadia van de ziekte verbiedt zwangerschap.
Ten eerste, zegt ze, zijn zwangerschappen terwijl ze isotretinoïne gebruiken nog steeds relatief zeldzaam. "In onze praktijk hebben we geen zwangerschap met isotretinoïne meegemaakt", zegt ze, erop wijzend dat haar praktijk al bijna 30 jaar actief is. (Volgens een studie uit 2019 van FDA-gegevens varieerde het aantal zwangerschappen onder gebruikers van isotretinoïne van 0,33% tot 0,65% tussen 1997 en 2017.)
Een deel van het vertrouwen van dr. Polder in het voorschrijven ervan is ook te danken aan andere voorzorgsmaatregelen die ze heeft genomen, zoals uitgebreid advies over de bijwerkingen. Naast iPledge: "Ik geef patiënten altijd hun opties, geef ze voorlichting", zegt ze. "Het komt erop neer: als een patiënt isotretinoïne nodig heeft vanwege ernstige acne, gaan we er alles aan doen om ervoor te zorgen dat de patiënt toegang heeft tot die medicatie."
Dit soort counseling kan de sleutel zijn als het gaat om het navigeren door de ethiek van het voorschrijven van isotretinoïne in een staat waar abortussen verboden of beperkt zijn. Dr. Shah Arora zegt dat deze medische praktijk 'gedeelde besluitvorming' wordt genoemd en dat het een kernprincipe is van het maken van ethische keuzes in de gezondheidszorg. "Bij gedeelde besluitvorming krijgt een patiënt alle informatie die hij nodig heeft om een goede, geïnformeerde beslissing te nemen en het is een tweerichtingsgesprek tussen de patiënt en zijn arts over risico's en voordelen', zegt dr. Shah Arora. "[Vanuit ethisch oogpunt] zou het een gesprek moeten zijn dat is afgestemd op de patiënt in plaats van [slechts] een maandelijkse toezegging, een maandelijkse urine-zwangerschapstest, et cetera." En, ondanks de huidige strategieën, voegt ze eraan toe dat een accidentele zwangerschap kan voorkomen plaats. "Af en toe gebeuren er zwangerschappen op het iPledge-programma, wat eigenlijk een bewijs is van het feit dat wat iemand ook doet en hoe veilig ze ook zijn, er nog steeds onbedoelde zwangerschappen zijn', zei ze zegt.
De nieuwste alternatieven voor isotretinoïne
Er zit ook goed nieuws in dit alles. De nieuwste ontwikkelingen in de behandeling van acne bieden nu alternatieven voor isotretinoïne, wat betekent dat patiënten die op hun hoede zijn voor het medicijn, hoeven niet langer te kiezen tussen de bijwerkingen riskeren of leven met cystic acne. Nemen in-office laser AviClear, die een laser van 1762 nanometer gebruikt om de output van talgklieren te verminderen: Klinische studies hebben vastgesteld dat 91 procent van de patiënten reageerde op een reeks van drie behandelingen, waarbij 80 procent de helft van hun acne zag verdwijnen. "We hebben nu resultaten van zes maanden op die groep en ze zijn allemaal nog beter zes maanden na de derde behandeling," David J. Goudberg, MD, een board-gecertificeerde dermatoloog in Hackensack, New Jersey (die deelnam aan onderzoeken die leidden tot de FDA-goedkeuring van de laser), eerder verteld Verleiden. "We hebben enkele vroege gegevens na negen maanden waaruit blijkt dat de resultaten blijven." Natuurlijk is er aanzienlijk meer bewijs - ter waarde van tientallen jaren - om een back-up van te maken de langetermijnresultaten van isotretinoïne, maar "het lijkt erop dat de laser van 1726 nanometer een duurzame remissie van acne kan veroorzaken, vergelijkbaar met isotretinoïne", zegt Dr. Barbier. Hoewel Dr. Barbieri ook opmerkt dat AviClear waarschijnlijk niet zo krachtig is als isotretinoïne en beter geschikt zou kunnen zijn voor gevallen van matige versus ernstige acne. Ook de kosten kunnen een obstakel zijn: AviClear wordt momenteel niet gedekt door een verzekering en de drie aanbevolen sessies kunnen ongeveer $ 3.000 kosten, afhankelijk van uw provider.
Dan is er de hormonale benadering waarop Dr. Marchbein vertrouwt om met name mensen met baarmoeders te behandelen. "Hormonen spelen een zeer grote rol bij het bijdragen aan de puistjes die we krijgen als volwassen vrouwen", zegt ze. "Daarvoor gebruiken we dingen als anticonceptiepillen en spironolacton, wat een antihormonaal medicijn is." Anticonceptiepillen zijn door de FDA goedgekeurd voor de behandeling van acne. spironolacton, dat het effect van androgeen op de huid blokkeert dat uiteindelijk overmatige talgproductie veroorzaakt, is dat niet. Maar het is naar voren gekomen als een effectieve manier om acne bij volwassen vrouwen onder controle te houden - zozeer zelfs dat Dr. Marchbein er soms de voorkeur aan geeft boven isotretinoïne. "Als je een vrouw op isotretinoïne zet en haar er vervolgens weer afhaalt - en dit is slechts mijn eigen persoonlijke ervaring van dit bijna 20 jaar te doen - er is een veel grotere kans dat haar acne terugkomt, "ze zegt. "Ik beschouw isotretinoïne niet als een remedie voor cystische hormonale acne bij volwassen vrouwen, omdat we hormonale controle nodig hebben voor deze vrouwen." In plaats daarvan wijst ze naar spironolacton en anticonceptie voor langdurige onderdrukking van uitbraken en zal isotretinoïne opnemen als aanvulling op deze medicijnen als ze niet werken truc. (Alle drie werken zijn echter alleen opties als u niet zwanger bent of probeert zwanger te worden.) Een voorschrift voor anticonceptie kan variëren van $ 0 tot $ 50 per maand, terwijl een recept voor spironolacton ongeveer $ 5 kan kosten voor 30 pillen, afhankelijk van uw verzekering en apotheek.
Stoom verliezen zijn ondertussen orale antibiotica, die ooit werden beschouwd als een veilige gok voor de behandeling van bepaalde soorten acne. "Maar ze brengen een aantal risico's met zich mee om het microbioom of de antibioticaresistentie te verstoren", zegt Dr. Barbieri. Zoals we meer hebben geleerd over het microbioom van zowel de huid als de darmen - en de essentiële rol die het speelt bij het versterken van het immuunsysteem, het reguleren van de stemming en meer - hebben bacteriën een buitengewoon belang gekregen. En orale antibiotica, zoals hun naam al aangeeft, werken door bacteriën uit te wissen, inclusief (maar niet beperkt tot) de C.acne spanning die bijdraagt aan puistjes. Ze hebben bewezen een onelegante aanpak te zijn die Dr. Barbieri en Dr. Marchbein af en toe een maand of twee gebruiken, afhankelijk van de patiënt, maar zien ze niet als een oplossing voor de lange termijn.
En er zijn elegante actuele formules die volgens Dr. Barbieri het beste zijn voor milde tot matige acne. "Of je zou iemand kunnen hebben die ernstigere acne heeft, maar ze willen geen bijwerkingen hebben of ze zijn bang voor pillen", zegt hij. "Dus, laten we het beste actuele regime proberen dat we kunnen doen. En als we goede resultaten krijgen, geweldig." Deze plaatselijke behandelingen worden vaak samen gebruikt, waarbij verschillende actieve ingrediënten worden gebruikt om de verschillende veroorzakers van acne aan te pakken: zonder recept verkrijgbaar benzoylperoxide pakt bacteriën aan, terwijl actuele retinoïden voorkomen dat dode huidcellen zich ophopen in de poriën en een voedselbron voor bacteriën elimineren. Er is ook een nieuwe lokale behandeling op recept genaamd clascoterone (merknaam Winlevi). "Het is een actueel antiandrogeen dat de rol van hormonen op de talgklieren aanpakt", zegt dr. Barbieri, die een een-twee-drie-punch van benzoylperoxide, een retinoïde en Winlevi zorgen voor 'een heel goed actueel regime'. Je kunt benzoylperoxide-reinigers vaak vinden voor minder dan $ 10, En retinoïden zoals Differin kosten ongeveer $ 20. De kosten van Winlevi zijn steiler en variëren afhankelijk van uw verzekering, maar kunnen variëren van $ 482 tot $ 672.
Uiteindelijk, of u nu geïnteresseerd bent in een nieuwe huidzuiverende laser of besluit dat u bereid bent te tolereren isotretinoïne's nieuwe risico's, heb je meer keuzes dan ooit tevoren - op het gebied van acnebehandeling, op minst.
Acne is moeilijk - en als je een volwassene bent met acne, kan het vooral frustrerend zijn als veel van de beschikbare informatie geen rekening houdt met de nuances van de behandeling ervan op volwassen leeftijd. Dit verhaal maakt deel uit van Allure'sGids voor acne bij volwassenen, met de beste tips en productaanbevelingen voor de behandeling van acne bij volwassenen. Van de producten die dermatologen gebruiken voor hun eigen puistjes tot beoordelingen door de eerste persoon van de nieuwste, meest veelbelovende in-office behandelingen voor hardnekkige hormonale acne, wij hebben u gedekt.
Lees hier meer over acnebehandelingen:
- Hoe elk type volwassen acne thuis te behandelen
- 5 dermatologen met acne delen hun eigen huidverzorgingsroutines
- Mijn hormonale acne-reis met Winlevi
Bekijk nu de schoonheidsroutine van een Howard University-danskapitein: