Este é um artigo sobre câncer de mama - mas você deveria lê-lo de qualquer maneira. Porque a notícia não é ruim, longe disso: mais de 232.000 mulheres americanas serão diagnosticadas com a doença este ano, e a americana A Cancer Society estima que quase 90 por cento dos pacientes sobreviverão até a importante marca de cinco anos, graças aos métodos de tratamento que estão melhorando o tempo todo e as campanhas de conscientização pública que tornaram o diagnóstico precoce do câncer de mama a norma, em vez de exceção. Novas ferramentas, como testes genéticos e leis para aprimorar e expandir a triagem, estão capacitando as mulheres a tomarem decisões, sejam ousadas ou de acordo com as regras, sobre sua saúde e qualidade de vida. O debate agora é sobre o quanto realmente precisamos saber sobre nosso risco de câncer - e se, talvez, estejamos sendo muito vigilantes e agressivos em relação ao tratamento. Como em tantas conversas sobre saúde, a melhor maneira de começar é fazendo as perguntas certas.
A detecção precoce é sempre melhor?
É o mantra de todos os remédios: quanto mais cedo você encontrar um problema, melhor. Enquanto os médicos uma vez ensinaram seus pacientes a realizar auto-exames em várias etapas para descobrir pequenos caroços em seus seios (um esforço educacional que na verdade não melhorou resultados, de acordo com análises recentes), os dispositivos de imagem de alta tecnologia de hoje detectam mudanças microscópicas no tecido mamário, permitindo que o tratamento comece antes mesmo que o tumor seja um caroço.
No entanto, há outra máxima que também soa verdadeira hoje em dia: muito de uma coisa boa pode ser ruim para você. Mesmo que o diagnóstico e o tratamento tenham melhorado constantemente, o câncer de mama se tornou uma doença abundante - bastante testes caros, muitas informações novas e confusas e muitas pessoas compartilhando seus aspectos emocionais e assustadores histórias. "Estamos superdiagnosticando, tratando demais e, inadvertidamente, assustando as pessoas a fazerem coisas que talvez não precisem fazer", diz Laura. Esserman, cirurgiã de câncer de mama e diretora do Centro de Cuidados com a Mama Carol Frank Buck na Universidade da Califórnia, em São Francisco (UCSF).
Um tipo de doença da mama em particular, o carcinoma ductal in situ (CDIS), parece estar gerando a maior parte do calor. Cerca de 50.000 casos deste estágio 0, câncer não invasivo, são diagnosticados a cada ano, e as opções de tratamento incluem cirurgia para extirpar a área, seguida de radiação ou, às vezes, mastectomia. Os especialistas discordam sobre se essas células, se não tratadas, irão se desenvolver em tumores que precisam ser removidos. O problema é que os médicos ainda não descobriram como prever definitivamente se um determinado agrupamento de células DCIS se desenvolverá em um assassino ou se infiltrará sem ameaças por anos. Na ausência desse conhecimento, os médicos adotam uma abordagem melhor prevenir do que remediar e agir como se cada caso fosse potencialmente letal. "Se observarmos e esperarmos, sem saber quais casos de CDIS se tornarão invasivos, o risco é que algumas mulheres morram", diz Elisa Port, chefe de cirurgia de mama no Hospital Mount Sinai e codiretora do Dubin Breast Center na cidade de Nova York.
Uma fonte muito mais difundida de controvérsia é a mamografia. Embora todos concordem que esses exames são uma ferramenta inestimável, eles são classificados como um dos mais temidos procedimentos médicos, o intenso desconforto do próprio processo agravado pela ansiedade de esperar pelo resultados. Trinta e nove milhões de mamografias foram realizadas somente neste ano, e um estudo descobriu que 61 por cento das mulheres terão pelo menos um falso positivo. Isso expõe milhões de mulheres à possibilidade de biópsias desnecessárias e tratamento excessivamente agressivo - e surtos de ansiedade torturante.
Embora haja um consenso geral de que algo deve ser feito, há pouco acordo sobre uma solução. Em abril passado, a Força-Tarefa de Serviços Preventivos dos EUA, um painel de especialistas que faz recomendações clínicas, reiterou recomendações polêmicas para aumentar a idade em que as mulheres iniciem o rastreamento regular a partir dos 40, conforme recomendado pela American Cancer Society, para 50 e para alterar a frequência das mamografias de cada ano para cada dois anos. Mas os principais grupos de câncer estavam céticos pela simples razão de que aumentar a idade significaria uma morte adicional por câncer de mama para cada 1.000 mulheres testadas. "Todos concordamos que estamos tratando excessivamente alguns tipos de câncer, mas isso seria um passo atrás", diz Port, o autor de The New Generation Breast Cancer Book.
Alguns acreditam que a resposta está em não aplicar o mesmo padrão de cobertura a todas as mulheres. Em San Francisco, Esserman garantiu US $ 14 milhões para estudar a segurança do uso de históricos médicos e perfis genéticos de pacientes para criar cronogramas de exames personalizados. "Podemos olhar para as pessoas que correm mais risco de forma mais intensa do que para as pessoas que correm muito pouco risco? Isso seria o ideal ", diz ela. O estudo analisará 100.000 mulheres, mas os resultados não serão conhecidos até 2020.
Todas as mulheres devem fazer o teste genético?
Quando Angelina Jolie revelou em 2013 que carregava o gene BRCA1, seu médico estimou que o atriz tinha 87 por cento de chance de desenvolver câncer de mama e 50 por cento de chance de desenvolver o ovário Câncer. Seu anúncio destacou a questão do risco genético para uma nova geração de mulheres. A demanda por testes de marcadores de DNA quase dobrou apenas naquele ano, de acordo com um estudo do Reino Unido.
Hoje, existem duas dúzias de marcadores genéticos para o câncer de mama, e uma start-up do Vale do Silício, a Color Genomics, até começou a comercializar um teste caseiro de cuspe. Os clientes compram o teste online, fornecem uma amostra de saliva pelo correio e, após análise do médico da empresa, recebem seu perfil genético por e-mail, juntamente com aconselhamento genético. O custo: US $ 249, uma fração do preço dos grandes testes de painel agora realizados em um consultório médico.
Mas ancestry.com não é. Mulheres que descobrem que herdaram BRCA1 ou BRCA2, as duas mutações mais conhecidas, enfrentam uma escolha difícil: elas podem ficar de olho em seus seios com as formas mais sensíveis de vigilância disponível (uma combinação de mamografias e ressonâncias magnéticas) ou de forma pró-ativa fazendo uma mastectomia dupla, cirurgia de grande porte que reduz o risco para cerca de 1 por cento, diz Porta. Ambos são escolhas carregadas, mesmo quando feitas em face de evidências sólidas.
O caminho é ainda mais obscuro para mulheres com teste positivo para qualquer um dos outros marcadores, uma vez que os cientistas estão apenas nos estágios iniciais de medição da magnitude do risco representado por esses marcadores genéticos; quase todos eles parecem ter menos risco do que BRCA1 ou BRCA2, de acordo com Kenneth Offit, chefe do serviço de genética clínica do Memorial Sloan Kettering Cancer Center, na cidade de Nova York. "O que nos preocupa é uma epidemia de mulheres correndo para fazer a cirurgia porque acham que todo gene é arriscado", diz ele. "Já sabemos que não é verdade, mas simplesmente não temos informações completas."
Então, quem deve fazer uma mastectomia - e quando?
Todas essas novas informações sobre o câncer de mama são uma espécie de teste de Rorschach: algumas mulheres percebem um aumento tolerável no risco de adoecer, enquanto outras desejam imediatamente um plano de ação. É este último grupo que está impulsionando o notável aumento das mastectomias realizadas, mesmo quando não há vantagem médica demonstrável. Entre 1998 e 2011, o número de mulheres com diagnóstico de câncer em estágio inicial em uma das mamas que optaram por ter ambas as mamas removida (uma mastectomia bilateral) aumentou de 2 por cento para 12 por cento, de acordo com um estudo de quase 200.000 mulheres publicado em a Journal of the American Medical Association; para aqueles com menos de 40 anos, a taxa saltou para 33%.
Esses números apontam para um dos poucos casos na medicina moderna em que as pessoas deliberadamente optaram por remover cirurgicamente partes do corpo sem a autorização de um médico. O número de mulheres com mutação BRCA1 ou BRCA2 seria responsável por apenas uma pequena porcentagem desse grupo em crescimento. No entanto, não é difícil entender por que uma mulher pode fazer essa escolha. Corinne Menn estava no segundo ano de sua residência em obstetrícia em Nova York quando sentiu um caroço em seu seio direito que logo soube ser maligno. Suas chances de sobreviver ao câncer eram exatamente as mesmas, independentemente de ela ter feito uma mastectomia com preservação da mama ou removido a mama. Como médica, Menn sabia que fazer uma mastectomia não aumentava suas chances de vencer o câncer. Mas, como uma mulher de 28 anos em uma situação assustadora, ela optou por ignorar o conselho dos quatro cirurgiões que consultou e teve os dois seios removidos como precaução para não ficar doente novamente. “Minha mãe tinha acabado de morrer de câncer no ovário; Eu queria ter filhos. Eu vivia com medo, tocando constantemente no meu seio [sem doenças] e pensando: Oh, meu Deus, estou sentindo alguma coisa? Tem alguma coisa aí? ”Ela diz. "Para mim, não se tratava apenas de qualidade de vida física. Era sobre a qualidade mental e emocional da minha vida também. "
Ela tem muita companhia. Estrelas como Rita Wilson, que foi diagnosticada na primavera passada com câncer de mama invasivo, e a apresentadora do Food Network Sandra Lee, cujo câncer foi detectado em estágio inicial, aumentaram a conscientização ao divulgarem suas mastectomias bilaterais. "Existe a percepção de que as celebridades devem receber o melhor atendimento possível", diz Reshma Jagsi, um professor associado de oncologia de radiação na University of Michigan Medical School em Ann Mandril. Muitas mulheres também conhecem um vizinho ou amigo que tomou a difícil decisão. "Mães, irmãs e o primeiro médico do paciente são importantes", diz a oncologista Ann Partridge, diretora do Programa de Mulheres jovens com câncer de mama no Dana Farber Cancer Center em Boston, que, como Jagsi, estudou o processo de tomada de decisão de pacientes. “Quando você pergunta se essas mulheres entendem que uma paciente que tira um seio saudável não se sai melhor do que uma mulher que não entende, elas dizem que sim. Mas, em algum nível, eles ainda acham que isso aumentará sua chance de sobrevivência. ”Em outras palavras, eles querem paz de espírito e a querem agora.
A pesquisa mostrou que os pacientes que assumiram um papel ativo na tomada dessa decisão estão bastante satisfeitos com os resultados. Menn, agora com 42 anos, casada e com dois filhos, diz que nunca se arrependeu de sua mastectomia bilateral. E por causa do que ela passou, ela está mais alerta às necessidades emocionais de seus pacientes. “Uma grande decisão envolve mais coisas do que o último estudo disponível”, diz ela. "Existe o que é certo para você."
Você acabou de saber que tem seios densos. O que agora?
Vamos supor que você esteja entre os 66% das mulheres americanas que seguem o conselho de especialistas para fazer exames regulares aos seios, e sua mamografia mais recente voltou limpa. Alívio! Mas as novas leis em 24 estados também exigem que os radiologistas informem se você tem ou não seios densos. São seios com menos tecido adiposo e 40 a 50% das mulheres se enquadram nessa categoria em algum momento de suas vidas. Infelizmente, seios densos estão ligados a uma maior incidência de câncer de mama, e o câncer pode ser mais difícil de detectar, porque tecido denso parece branco em uma mamografia, assim como os tumores - é como assistir a uma tempestade de neve através de uma janela congelada, como disse um médico isto.
De repente, o alívio se transforma em... confusão. Connecticut foi o primeiro estado a aprovar uma lei do peito denso em 2009, depois de Nancy Cappello, uma 51 anos de idade, foi diagnosticada com câncer em estágio avançado seis semanas após sua mamografia mais recente ter parecia limpo. Ela sentiu uma saliência no seio e o médico pediu uma segunda mamografia que não mostrou nada de suspeito. O médico também solicitou um ultrassom, que detectou um tumor avançado. O movimento popular do peito denso recebeu um novo impulso em 2014, quando a jornalista de TV Joan Lunden falou sobre uma provação semelhante. Ela pediu às mulheres com seios densos que exigissem um ultrassom suplementar. No entanto, os especialistas médicos divergem sobre o quanto eles fazem de bom. Em seios densos, os ultrassons detectam de 3 a 4% mais casos de câncer do que as mamografias, mas levam a muito mais falsos positivos e retornos de chamada.
O que esses governos estaduais não podem determinar é o que fazer quando você descobrir que tem seios densos. Sem outros fatores de risco, como histórico pessoal ou familiar de câncer, seios densos não são uma preocupação suficiente para desencadear exames adicionais, de acordo com um estudo recente no Annals of Internal Medicine. Mais uma vez, a resposta pode estar em uma abordagem paciente a paciente. “Não acho que toda mulher que tem seios densos e nenhum outro fator de risco precisa de um ultrassom”, diz Port.
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