גם אם מעולם לא נאבקת באקנה או דריסת רגל במשרד של רופא עור, סביר להניח ששמעת על Accutane. פעם שם המותג היחיד של isotretetinoin, נגזרת של ויטמין A הנלקחת דרך הפה, Accutane הוא כיום המונח המקובל לתרופה בקרב מטופלים ורופאי עור כאחד. (היום, המותג Accutane למעשה כבר לא קיים ואיזוטרטינואין משווק תחת כמה אחרים, כולל Absorica ו-Myorisan.) Isotretinoin פועל על ידי כיווץ העור של העור בלוטות חלב, ונרשם מאז שאושר לראשונה על ידי ה-FDA ב-1982 לטיפול במחלות קשות, אקנה עיקש, מסיבה אחת מאוד פשוטה: זה עובד.
למרות כל היעילות שלו, Accutane מגיע עם רשימה של פוטנציאל תופעות לוואי - עור יבש, עיניים יבשות ויובש בפה הם הנפוצים ביותר - ונדרשות בדיקות הריון סדירות על מנת להשלים את הטיפול בן החודשים. זה בגלל שאם היית הופך בְּהֵרָיוֹן בעוד על Accutane, תופעות הלוואי עלולות להיות חמורות: מומים מולדים, הפלה או לידה מת. במשך עשרות שנים, הסיכונים - והמעקב - היו שווים את זה. אבל עם חקיקה חדשה שמאיימת על הפרטיות, חופש הרבייה והטיפול המאשר את המגדר בחולים, חלק מהסובלים מאקנה וספקי שירותי בריאות תוהים אם Accutane עדיין צריך להיחשב הפתרון הסופי והכל עבור אקנה חמור - במיוחד כאשר מכשירים חדשים, תרופות דרך הפה וטיפולים מקומיים הופכים ליותר ויותר. יָעִיל.
הכירו את המומחים:
- שרי מרצביין, MD, הוא רופא עור מוסמך בעיר ניו יורק.
- קריסטל פולדר, MD, הוא רופא עור מוסמך בדאלאס.
- ג'ון ברביירי, MD, היא רופאת עור מוסמכת ומנהלת המרפאה המתקדמת לטיפול באקנה בבית החולים Brigham and Women's בבוסטון.
- דיוויד ג'יי. גולדברג, MD, הוא רופא עור מוסמך בעיר ניו יורק ובהאקנסאק והילסבורו, ניו ג'רזי.
- סטייסי טובינו, JD, PhD, הוא פרופסור המתמחה בדיני בריאות בקולג' למשפטים של אוניברסיטת אוקלהומה.
- קוויתא שאה ערורה, MD, הוא רופא מוסמך ומומחה לביואתיקה בצ'פל היל, צפון קרוליינה, ופרופסור חבר ומנהל חטיבה למיילדות כללית וגינקולוגיה באוניברסיטת צפון קרוליינה בצ'פל גִבעָה.
בסיפור הזה:
- ההיסטוריה והיתרונות של איזוטרטינואין
- הסיכונים של איזוטרטינואין לשנת 2023
- האלטרנטיבות האחרונות לאיזוטרטינואין
ההיסטוריה והיתרונות של איזוטרטינואין
יותר מ-40 שנה לאחר אישורו, רופאי עור רבים עדיין לשקול איזוטרטינואין להיות הטיפול המוצלח ביותר לאקנה עקשני. "זו התרופה בעלת הסיכוי הגדול ביותר שלנו 'לרפא אקנה', כי אנחנו יודעים שאין תרופה [ממשית]", אומר שרי מרצביין, MD, רופא עור מוסמך בעיר ניו יורק, המתמחה באקנה למבוגרים בנשים. "אבל יש לזה את הסיכוי הגדול ביותר לתת [תוצאות] ארוכות טווח גם [אחרי שעזבו אותו".
הפוטנציאל הזה להצלחה ארוכת טווח הוא שמבדיל את האיזוטרטינואין מתרופות מרשם אחרות וטיפולים ללא מרשם שבדרך כלל יעילים לאקנה קלה עד בינונית. איזוטרטינואין גם מסוגל להתמודד אקנה סיסטיק, הסוג החמור ביותר, שעלול להוביל לצלקות ובדרך כלל אינו מגיב לטיפולים אחרים. "לעתים קרובות, עם הסימן הראשון של נגעים דלקתיים [המאפיינים אקנה ציסטית] וצלקות, אנו מודיעים למטופלים שהם צריכים לחשוב על Accutane", אומר קריסטל פולדר, MD, רופא עור מוסמך בדאלאס.
גם עניין העלות תורם לכוח העמידה שלו: איזוטרטינואין מכוסה לרוב בביטוח. עבור מחזור של 30 כדורים, ייתכן שתהיה השתתפות עצמית קטנה (בדרך כלל מתחת ל-$20) או שאתה יכול לשלם בערך 120 $ מהכיס, תלוי בתוכנית שלך והאם עמדת בהשתתפות העצמית שלך. עם זאת, חלק מטיפולי אקנה חדשים ומבטיחים, כולל לייזרים, עשויים שלא להיות מכוסים, אומר ג'ון ברביירי, MD, רופא עור מוסמך ומנהל המרפאה המתקדמת לטיפול באקנה בבית החולים Brigham and Women's בבוסטון. (סדרה של שלושה מפגשים עם החדש הבאזזי לייזר AviClear, למשל, יכול לעלות 3,000 דולר.) "אז גם אם יש משהו שעשוי להיות חלופה, מבחינה מעשית, מטופלים רבים לא יכולים להרשות זאת לעצמם", הוא מוסיף.
ואיזוטרטינואין יכול לייעל את משטר האקנה שלך. "מה שאני כל כך אוהב באיזוטרטינואין זה שאתה לא צריך להשתמש יותר בקרמים. אתה לא צריך לקחת אנטיביוטיקה", אומר ד"ר מרצ'ביין. במילים אחרות, זו התרופה היחידה שאתה צריך, לעומת הצורך לשלב אנטיביוטיקה דרך הפה או אמצעי מניעה עם פורמולות מקומיות, כמו רטינואידים במרשם.
הסיכונים של איזוטרטינואין לשנת 2023
עם זאת, איזוטרטינואין לא תמיד לא מזיק. מכיוון שזה עובד על ידי כיבוי בלוטות החלב שלך, זה יכול לגרום ליובש חמור בשפתיים ובפנים. אחד סקירה שיטתית מצא שיובש זה משפיע על יותר ממחצית מחולי איזוטרטינואין. אותה סקירה דיווחה גם על תופעות לוואי פחות שכיחות אחרות כולל עלייה באנזימי כבד, כאבי ראש, ירידה בתיאבון ומצב רוח מדוכא המשפיעים על 12 מתוך 760 מטופלים שנרשמו לטיפול לימודים. זה פחות משני אחוזים מהמשתתפים, אבל תופעות הלוואי היו חמורות מספיק כדי שהמטופלים פרשו מהניסויים. תופעות לוואי כביכול אחרות (לא מוזכרות במחקר זה) כוללות את הסיכון למחלות מעי דלקתיות ורמות כולסטרול מוגברות.
עם זאת, טוענת כאן מילת מפתח. נכון לעכשיו, למעשה לא נראה שיש קשר ביניהם מחלת מעי דלקתית ואיזוטרטינואין. ו לפי מחקר, איזוטרטינואין עשוי למעשה לְשַׁפֵּר בריאות נפשית. "אָנוּ יש לימודים טובים שמראים לנו שזה בדרך כלל גורם לאנשים להיות פחות מדוכאים ומאושרים יותר, כי הם לא פורצים יותר עם אקנה ציסטית גרועה", אומר ד"ר מרצ'ביין.
עם זאת, תופעת לוואי אחת שאין עליה עוררין היא הפוטנציאל של איזוטרטינואין לגרום למומים מולדים חמורים, אשר מחקר הראה לכלול גם פגמים מולדים וגם ליקויים קוגניטיביים. היא מסווגת כתרופה טרטוגני, המתארת כל גורם שגורם לא נורמליות לאחר שהעובר נחשף אליו. "הנתונים שיש לנו לגבי איזוטרטינואין [מראים] שזה בהחלט לֹא בטוח בהריון בכל כמות", אומר קוויתא שאה ערורה, MD, רופא מוסמך ומומחה לביואתיקה בצ'פל היל, צפון קרוליינה.
קֶסֶם
סיווג טרטוגני זה אומר שלפני תחילת הטיפול באיזוטרטינואין, על המטופל לעבור תהליך סקר קפדני על מנת לגשת לתרופה. תוכנית ההקרנה, המכונה אני מצהיר, דורש שתי בדיקות הריון (שתן או בדיקות דם), בדרך כלל בהפרש של 30 יום זה מזה - הראשונה נעשית אצל הרופא משרד והשני במעבדה מוסמכת, כמו Quest Diagnostics או Labcorp (או משרד הרופא שלך אם יש להם משלהם מַעבָּדָה). לאחר שהחל משטר איזוטרטינואין (הוא נמשך בדרך כלל שישה חודשים אך יכול להיות קצר יותר או ארוך יותר בהתאם לתגובה), על המטופלים לעבור בדיקות הריון חודשיות במשרד. ודרישות הבדיקה הללו חלות גם על נשים שאינן בקשר הטרוסקסואלי או אנשים עם רחם שאינם מזדהים כנשים. ד"ר Marchbein מציין עד כמה זה יכול להזיק לקבוצה האחרונה במיוחד. "עבור חולים אשר [עברו מ] נקבה לזכר ומטופלים בטסטוסטרון, הטיפול המועדף הוא לרוב איזוטרטינואין", היא מסבירה. "אם אתה מזדהה כזכר ואתה [עובר] טיפול בטסטוסטרון, שעלול לגרום לאקנה ציסטי חמור, איך תרצה אם אצטרך שתבוא למשרד שלי כל חודש, להשתין בכוס כדי שאוכל לעשות בדיקת שתן, לתת דם כדי שאוכל לעשות בדיקת הריון, ולבקש ממני לגרום לך לקחת מְנִיעַת הֵרָיוֹן?"
ואז יש את זה: כל הבדיקה הזו יוצרת תיעוד קבוע של המחזור החודשי של אדם - מה שעלול ליצור מצב עמוס אם אתה מישהו בגיל הפוריות במדינות שבהן האחרון של שנה התהפכות Roe v. לְהִשְׁתַכְשֵׁך הגביל את הגישה להפלות. ועם איסורי הפלה המסווגים הפלות חוקיות על סמך תאריך ההתעברות המתועד, תיעוד רפואי של המחזור יכול עשוי לשמש כראיה נגד מישהו שהואשם בכך שעבר הפלה בלתי חוקית - גם לאחר הטיפול באקוטן של אותו אדם הושלם.
בעוד HIPAA, חוק פדרלי השולט בפרטיות המטופל, מציע רמה מסוימת של הגנה, זה לא מובטח, אומר סטייסי טובינו, JD, PhD, פרופסור המתמחה בדיני בריאות בקולג' למשפטים של אוניברסיטת אוקלהומה. "ספק שירותי בריאות רשאי - אך אינו חייב לפי חוק הפרטיות של HIPAA - לחשוף את הרשומה הרפואית של מטופל לבית משפט בהתאם לצו בית משפט", מסביר ד"ר טובינו. ואם לא יחשפו זאת, הספק עלול להיחשב בזלזול בבית המשפט, "שהשלכותיו יכולות להשתנות בהתאם לשופט העומד בראש התיק", אומר ד"ר טובינו. "שופט מסוים עשוי להטיל קנסות ו/או מאסר, למשל, כדי לשכנע את הצד לציית לצו בית המשפט. ברגע שהמגיב יענה (במקרה זה, על ידי העברת רשומות), הם ישוחררו מהכלא".
חלק מהמדינות מתדיינות במיוחד: חוק SB 8 של טקסס מאפשר ומעודד טקסנים לדווח על חבריהם אם הם חושדים בהפסקת הריון, ורופאים חוששים שבתי חולים ב לואיזיאנה תמנע טיפול בחולה שעבר הפלה מחשש להעמדה לדין.
אז אם אתה חי במצב אדום, האם זה פשוט מסוכן מדי לקחת איזוטרטינואין? בגיליון האחרון של ה כתב העת של האקדמיה האמריקאית לדרמטולוגיה, קבוצה של רופאי עור פרשנות משותפת על השאלה הזו בדיוק ודנו באתיקה של רישום Accutane במדינה שהפכה עוינת יותר ויותר כלפי זכויות הפלות. "איסור הפלות מגביל את האוטונומיה של המטופל על ידי מניעת ההחלטה החופשית והמושכלת של הפסקת ההריון ממטופלות הרות הנוטלות תרופה טרטוגני", כותבים מחברי המאמר. "לכן, אנו עלולים לפגוע בחולים שלנו ובצאצאיהם בעת מתן מרשם לתרופות טרטוגניות במדינות שבהן ההפלה מוגבלת בגלל שנשים אלו לא תהיה אפשרות חלופית אם/כאשר אמצעי מניעה ייכשלו." המחברים, שכולם נמצאים במדינות שבהן הגישה להפלות לא הושפעה מה- החלטת בית המשפט העליון האחרונה, הטיעון כי רופאי עור צריכים לשקול תוכניות טיפול חלופיות למדינות בהן בוצעה הפלה אָסוּר.
למרות החסרונות החמורים שלו, לאיזוטרטינואין יש פופולריות בלתי מעורערת בקרב רופאי העור איתם שוחחנו - כולל ד"ר פולדר, שאין לו שום חשש לרשום אותו לחולים למרות תרגול בטקסס, מדינה האוסרת הפלה בכל שלבי הֵרָיוֹן.
ראשית, היא אומרת, הריונות בזמן הטיפול באיזוטרטינואין עדיין נדירים יחסית. "במרפאה שלנו, לא חווינו הריון על איזוטרטינואין", היא אומרת ומציינת שהמרפאה שלה פועלת כבר כמעט 30 שנה. (לפי מחקר משנת 2019 מנתוני ה-FDA, שיעור ההריונות בקרב משתמשי איזוטרטינואין נע בין 0.33% ל-0.65% בין 1997 ל-2017.)
חלק מהביטחון של ד"ר פולדר ברישום זה נובע גם מאמצעי הגנה אחרים שיש לה, כמו ייעוץ מקיף לגבי תופעות הלוואי שלו. בנוסף ל-iPledge, "אני תמיד נותנת למטופלים את האפשרויות שלהם, מחנכת אותם", היא אומרת. "השורה התחתונה היא: אם מטופל זקוק לאיזוטרטינואין בגלל אקנה חמורה, אנחנו הולכים לעשות כל שביכולתנו כדי לוודא שלמטופל תהיה גישה לתרופה זו."
ייעוץ מסוג זה עשוי להיות מפתח בכל הנוגע לניווט באתיקה של רישום איזוטרטינואין במדינה שבה הפלות נאסרו או הוגבלו. ד"ר שאה ארורה אומר שהפרקטיקה הרפואית הזו נקראת "קבלת החלטות משותפת" והיא עיקרון הליבה של קבלת בחירות אתיות בתחום הבריאות. "בקבלת החלטות משותפת, מטופל מקבל כל מידע שהוא צריך כדי לקבל החלטה נכונה ומושכלת וזו שיחה דו-כיוונית בין המטופל לרופא שלו על סיכונים ויתרונות", אומר ד"ר שאה ארורה. "[מנקודת מבט אתית] זו צריכה להיות שיחה המותאמת למטופל ולא [רק] התחייבות חודשית, בדיקת הריון חודשית בשתן וכו'." ולמרות האסטרטגיות הנוכחיות, היא מוסיפה שהריון בשוגג אכן לוקח מקום. "מדי פעם, הריונות מתרחשים בתוכנית iPledge, וזה למעשה עדות לעובדה שלא משנה מה מישהו עושה וכמה הוא בטוח, עדיין יש הריונות לא מכוונים", היא אומר.
האלטרנטיבות האחרונות לאיזוטרטינואין
יש גם חדשות טובות בכל זה. ההתקדמות האחרונה בטיפול באקנה מציעה כעת חלופות לאיזוטרטינואין, כלומר חולים אשר חוששים מהתרופה כבר לא צריכים לבחור בין סיכון תופעות הלוואי שלה או חיים עם סיסטיק אקנה. לקחת לייזר במשרד AviClear, שמשתמש בלייזר 1762 ננומטר כדי להפחית את הפלט של בלוטות החלב: מחקרים קליניים קבעו כי 91 אחוז מהמטופלים הגיבו לסדרה של שלושה טיפולים, כאשר 80 אחוז ראו מחצית האקנה שלהם נקי. "יש לנו כעת תוצאות של שישה חודשים על הקבוצה הזו וכולם אפילו טובים יותר בחצי שנה לאחר הטיפול השלישי," דיוויד ג'יי. גולדברג, MD, רופא עור מוסמך בהאקנסאק, ניו ג'רזי (שהשתתף במחקרים שהובילו לאישור ה-FDA של הלייזר), סיפר בעבר קֶסֶם. "יש לנו כמה נתונים מוקדמים בתשעה חודשים שמראים שהתוצאות נשארות". כמובן, יש הרבה יותר ראיות - בשווי עשרות שנים - לגיבוי התוצאות ארוכות הטווח של isotretinoin אבל "נראה שהלייזר 1726 ננומטר יכול לגרום להפוגה עמידה של אקנה בדומה לאיזוטרטינואין", אומר ד"ר. ברביירי. למרות שד"ר ברביירי גם מציין ש-AviClear כנראה אינו חזק כמו איזוטרטינואין ויכול להתאים יותר למקרים של אקנה בינונית לעומת חמורה. גם העלות יכולה להוות מכשול: AviClear אינה מכוסה כעת בביטוח, ושלושת הפגישות המומלצות עשויות לעלות כ-3,000 דולר, תלוי בספק שלך.
ואז יש את הגישה ההורמונלית שעליה מסתמך ד"ר מרצ'ביין לטיפול באנשים עם רחמים, במיוחד. "הורמונים ממלאים תפקיד גדול מאוד בתרומה לפריצות שאנו מקבלים כנשים בוגרות", היא אומרת. "בשביל זה, אנו משתמשים בדברים כמו גלולות למניעת הריון וספירונולקטון, שהיא תרופה אנטי הורמונלית". גלולות למניעת הריון מאושרות מה-FDA לטיפול באקנה. ספירונולקטון, שחוסם את השפעת האנדרוגן על העור שבסופו של דבר מעורר ייצור עודף חלב, לא. אבל זה התגלה כדרך יעילה לשלוט באקנה של נשים בוגרות - עד כדי כך שד"ר מרצ'ביין מעדיף אותה לפעמים על איזוטרטינואין. "אם אתה שם אישה על איזוטרטינואין ואז מורידה אותה - וזה רק הניסיון האישי שלי מלעשות זאת במשך כמעט 20 שנה - יש סבירות גבוהה בהרבה שהאקנה שלה יחזור", היא אומר. "אני לא רואה באיזוטרטינואין תרופה לאקנה הורמונלי ציסטי של נשים בוגרות מכיוון שאנו זקוקים לשליטה הורמונלית עבור הנשים הללו." במקום זאת, היא מצביעה על ספירונולקטון ואמצעי מניעה לשליטה בפריצה ארוכת טווח וישלבו איזוטרטינואין כתוסף לתרופות אלו אם הם לא עושים את טריק. (עם זאת, שלושת העבודות הן רק אפשרויות אם אינך בהריון או מנסה להיכנס להריון.) מרשם למניעת הריון יכול לנוע מ-$0 עד $50 לחודש, בעוד שמרשם לספירונולקטון יכול לעלות כ-$5 ל-30 כדורים, תלוי בביטוח שלך בֵּית מִרקַחַת.
מאבדים קיטור, בינתיים, הן אנטיביוטיקה דרך הפה, שנחשבו בעבר כהימור בטוח לטיפול בסוגים מסוימים של אקנה. "אבל יש להם סיכונים מסוימים של שיבוש המיקרוביום או עמידות לאנטיביוטיקה", אומר ד"ר ברביירי. כפי שלמדנו עוד על המיקרוביום הן של העור והן של המעי - והתפקיד החיוני שהוא ממלא בחיזוק המערכת החיסונית, ויסות מצב הרוח ועוד - חיידקים קיבלו חשיבות גדולה. ואנטיביוטיקה דרך הפה, כשמה כן היא, פועלת על ידי מחיקת חיידקים, כולל (אך לא רק) ג.אקנה זן שתורם לפריצות. הם הוכחו כגישה לא אלגנטית שד"ר ברביירי וד"ר מרצ'ביין משתמשים בה מדי פעם במשך חודש או חודשיים, תלוי במטופל, אך לא רואים בה פתרון לטווח ארוך.
וישנן נוסחאות אקטואליות אלגנטיות שנוטות להיות הטובות ביותר עבור אקנה קלה עד בינונית, לדברי ד"ר ברביירי. "או שיכול להיות מישהו שיש לו אקנה חמור יותר, אבל הוא לא רוצה שיהיו לו תופעות לוואי או שהוא מפחד מגלולות", הוא אומר. "אז בואו ננסה את המשטר האקטואלי הטוב ביותר שאנחנו יכולים לעשות. ואם נקבל תוצאות מספיק טובות, נהדר." טיפולים מקומיים אלה משמשים לעתים קרובות יחד, תוך שימוש בחומרים פעילים שונים כדי למקד את התורמים השונים לאקנה: ללא מרשם בנזואיל פרוקסיד מתמודד עם חיידקים, בעוד רטינואידים מקומיים מונעים מתאי עור מתים להצטבר בנקבוביות ומחסלים מקור מזון לחיידקים. יש גם טיפול מקומי חדש במרשם שנקרא קלסקוטרון (שם מותג וינלוי). "זהו אנטי-אנדרוגן אקטואלי שמתייחס לתפקיד ההורמונים בבלוטות החלב", אומר ד"ר ברביירי, שמצא אגרוף אחד-שתיים-שלוש של בנזואיל פרוקסיד, רטינואיד ו-Winlevi יוצרים "משטר אקטואלי ממש טוב". לעתים קרובות אתה יכול למצוא חומרי ניקוי בנזואיל מי חמצן בפחות מ-$10, ו רטינואידים כמו דיפרין עולה בסביבות $20. העלות של Winlevi תלולה יותר, והיא תשתנה בהתאם לביטוח שלך, אך עשויה לנוע בין $482 ל-$672.
בסופו של דבר, בין אם אתה מעוניין בלייזר חדש לניקוי עור או מחליט שאתה מוכן לסבול הסיכונים החדשים של איזוטרטינואין, יש לך יותר אפשרויות מתמיד - בחזית הטיפול באקנה, ב- הכי פחות.
אקנה קשה - וכאשר אתה מבוגר עם אקנה, זה יכול להיות מתסכל במיוחד כאשר הרבה מהמידע בחוץ לא לוקח בחשבון את הניואנסים של הטיפול בו בבגרות. הסיפור הזה הוא חלק מהסיפור של Allureמדריך אקנה למבוגרים, הכולל את הטיפים הטובים ביותר והמלצות המוצרים לטיפול באקנה למבוגרים. החל מהמוצרים שרופאי עור משתמשים בהם בעצמם עד לביקורות בגוף ראשון על הטיפולים החדשים והמבטיחים ביותר במשרד לאקנה הורמונלי עקשני, סיפקנו אותך.
קרא עוד על טיפולי אקנה כאן:
- כיצד לטפל בכל סוג של אקנה למבוגרים בבית
- 5 רופאי עור עם אקנה חולקים את שגרות טיפוח העור שלהם
- מסע האקנה ההורמונלי שלי עם Winlevi
עכשיו, צפו בשגרת היופי של קפטן הריקוד של אוניברסיטת הווארד: