Ceci est un article sur le cancer du sein, mais vous devriez quand même le lire. Parce que les nouvelles ne sont pas mauvaises, loin de là: plus de 232 000 femmes américaines seront diagnostiquées avec la maladie cette année, et l'Américaine La Société contre le cancer estime que près de 90 pour cent des patients survivront jusqu'à la marque très importante de cinq ans, grâce aux méthodes de traitement qui s'améliorent sans cesse et des campagnes de sensibilisation du public qui ont fait du diagnostic précoce du cancer du sein la norme plutôt que le exception. De nouveaux outils, tels que les tests génétiques, et les lois visant à améliorer et à étendre le dépistage permettent aux femmes de prendre des décisions, qu'elles soient audacieuses ou à la lettre, concernant leur santé et leur qualité de vie. Le débat porte maintenant sur ce que nous devons vraiment savoir sur notre risque de cancer et si, peut-être, nous sommes trop vigilants et trop agressifs à propos du traitement. Comme pour tant de conversations sur la santé, la meilleure façon de commencer est de poser les bonnes questions.
La détection précoce est-elle toujours la meilleure ?
C'est le mantra de toute médecine: plus tôt vous trouvez un problème, mieux c'est. Alors que les médecins enseignaient autrefois à leurs patientes à effectuer des auto-examens en plusieurs étapes pour découvrir de petites bosses dans leurs seins (un effort d'éducation qui ne s'est pas réellement amélioré résultats, selon une analyse récente), les appareils d'imagerie de haute technologie d'aujourd'hui détectent des changements microscopiques dans le tissu mammaire, ce qui permet de commencer le traitement avant même qu'une tumeur ne soit un morceau.
Pourtant, il y a une autre maxime qui sonne également vraie de nos jours: trop de bonnes choses peuvent être mauvaises pour vous. Même si le diagnostic et le traitement s'améliorent régulièrement, le cancer du sein est devenu une maladie répandue—beaucoup de des tests coûteux, de nombreuses informations nouvelles et déroutantes et de nombreuses personnes partageant leurs émotions et leur peur, histoires. "Nous surdiagnostiquons, surtraitons et effrayons par inadvertance les gens pour qu'ils fassent des choses qu'ils n'ont peut-être pas besoin de faire", explique Laura Esserman, chirurgienne spécialisée dans le cancer du sein et directrice du Carol Frank Buck Breast Care Center de l'Université de Californie à San Francisco (UCSF).
Un type de maladie du sein en particulier, le carcinome canalaire in situ (CCIS), semble générer la majeure partie de la chaleur. Environ 50 000 cas de ce stade 0, un cancer non invasif sont diagnostiqués chaque année, et les options de traitement comprennent une intervention chirurgicale pour exciser la zone, suivie d'une radiothérapie ou parfois d'une mastectomie. Les experts ne sont pas d'accord sur le fait que ces cellules, si elles ne sont pas traitées, se transformeront en tumeurs qui devront être enlevées. Le problème est que les médecins n'ont pas encore compris comment prédire avec certitude si un groupe particulier de cellules CCIS se développera en un tueur ou s'infiltrera sans menace pendant des années. En l'absence de cette connaissance, les médecins adoptent une approche plus prudente que désolée et agissent comme si chaque cas était potentiellement mortel. "Si nous regardons et attendons, sans savoir quels cas de CCIS deviendront invasifs, alors le risque est que certaines femmes meurent", dit Elisa Port, chef du service de chirurgie mammaire à l'hôpital Mount Sinai et codirectrice du Dubin Breast Center à New York.
Une source de controverse beaucoup plus répandue est la mammographie. Bien que tout le monde s'accorde à dire que ces scans sont un outil inestimable, ils sont considérés comme l'un des plus redoutés par les femmes. procédures médicales, l'inconfort intense du processus lui-même aggravé par l'anxiété d'attendre le résultats. Trente-neuf millions de mammographies ont été réalisées cette année seulement, et une étude a révélé que 61% des femmes auront au moins un faux positif. Cela expose des millions de femmes à la possibilité de biopsies inutiles et de traitements trop agressifs – et à des accès d'anxiété lancinante.
Bien qu'il y ait un large consensus sur le fait que quelque chose devrait être fait, il y a peu d'accord sur une solution. En avril dernier, le groupe de travail américain sur les services préventifs, un groupe d'experts qui formule des recommandations cliniques, a réitéré des recommandations controversées visant à relever l'âge à quelles femmes commencent le dépistage régulier de 40, comme recommandé par l'American Cancer Society, à 50 et modifier la fréquence des mammographies de chaque année à toutes les deux années. Mais les principaux groupes cancéreux étaient sceptiques pour la simple raison que l'augmentation de l'âge signifierait un décès supplémentaire par cancer du sein pour 1 000 femmes testées. "Nous sommes tous d'accord pour traiter de façon excessive certains cancers, mais ce serait un pas en arrière", déclare Port, l'auteur de Le livre sur le cancer du sein de la nouvelle génération.
Certains pensent que la réponse réside dans le fait de ne pas appliquer la même norme générale à toutes les femmes. À San Francisco, Esserman a obtenu 14 millions de dollars pour étudier la sécurité de l'utilisation des antécédents médicaux et des profils génétiques des patients pour adapter les programmes de dépistage personnalisés. « Pouvons-nous regarder les personnes les plus à risque plus intensément que les personnes à très peu de risques? Ce serait l'idéal", dit-elle. L'étude portera sur 100 000 femmes, mais les résultats ne seront connus qu'en 2020.
Toutes les femmes devraient-elles subir des tests génétiques?
Quand Angelina Jolie a révélé en 2013 qu'elle était porteuse du gène BRCA1, son médecin a estimé que le l'actrice avait 87 pour cent de chance de développer un cancer du sein et 50 pour cent de risque de développer des ovaires cancer. Son annonce a mis en lumière la question du risque génétique pour une nouvelle génération de femmes. La demande de tests de marqueurs ADN a presque doublé cette seule année, selon une étude britannique.
Aujourd'hui, il existe deux douzaines de marqueurs génétiques du cancer du sein, et une start-up de la Silicon Valley, Color Genomics, a même commencé à commercialiser un test de crachat à domicile. Les clients achètent le test en ligne, fournissent un échantillon de salive par courrier et, après examen par un médecin du travail, reçoivent leur profil génétique par e-mail, ainsi qu'un conseil génétique. Le coût: 249 $, une fraction du prix des tests sur grand panel maintenant effectués dans un cabinet médical.
Mais ce n'est pas le cas sur ancestry.com. Les femmes qui découvrent qu'elles ont hérité de BRCA1 ou BRCA2, les deux mutations les plus connues, sont confrontées à un choix difficile: elles peuvent surveiller leurs seins avec les formes les plus sensibles de surveillance disponible (une combinaison de mammographies et d'IRM) ou s'en séparer de manière proactive en ayant une double mastectomie, une intervention chirurgicale majeure qui réduit leur risque à environ 1%, dit Port. Les deux sont des choix difficiles, même lorsqu'ils sont faits face à des preuves solides.
Le chemin est encore plus obscur pour les femmes dont le test est positif pour l'un des autres marqueurs, car les scientifiques n'en sont qu'aux premiers stades de la mesure de l'ampleur du risque posé par ces marqueurs génétiques; presque tous semblent comporter moins de risques que BRCA1 ou BRCA2, selon Kenneth Offit, chef du service de génétique clinique au Memorial Sloan Kettering Cancer Center à New York. "Ce qui nous inquiète, c'est une épidémie de femmes qui se précipitent pour se faire opérer parce qu'elles pensent que chaque gène est risqué", dit-il. "Nous savons déjà que ce n'est pas vrai, mais nous n'avons tout simplement pas d'informations complètes."
Alors, qui devrait subir une mastectomie et quand ?
Toutes ces nouvelles informations sur le cancer du sein sont une sorte de test de Rorschach: certaines femmes voient une augmentation tolérable du risque de tomber malade, tandis que d'autres voudront immédiatement un plan d'action. C'est ce dernier groupe qui est à l'origine de l'augmentation frappante des mastectomies réalisées même lorsqu'il n'y a pas d'avantage médical démontrable. Entre 1998 et 2011, le nombre de femmes diagnostiquées avec un cancer à un stade précoce d'un sein qui ont choisi d'avoir les deux seins enlevé (une mastectomie bilatérale) est passé de 2 à 12 pour cent, selon une étude portant sur près de 200 000 femmes publiée dans les Journal de l'Association médicale américaine; pour les moins de 40 ans, le taux a bondi à 33 pour cent.
Ces chiffres indiquent l'un des rares cas de la médecine moderne où des personnes ont sciemment choisi de se faire enlever chirurgicalement des parties du corps sans l'autorisation d'un médecin. Le nombre de femmes porteuses d'une mutation BRCA1 ou BRCA2 ne représenterait qu'un faible pourcentage de ce groupe croissant. Pourtant, il n'est pas difficile de comprendre pourquoi une femme pourrait faire ce choix. Corinne Menn était dans la deuxième année de sa résidence en gynécologie à New York lorsqu'elle a senti une grosseur dans son sein droit qu'elle a vite apprise était maligne. Ses chances de survivre à son cancer étaient exactement les mêmes, qu'elle ait subi une tumorectomie conservatrice du sein ou qu'elle ait retiré le sein. En tant que médecin, Menn a compris que subir une mastectomie n'augmentait pas ses chances de vaincre ce cancer. Mais en tant que femme de 28 ans dans une situation effrayante, elle a choisi d'ignorer les conseils des quatre chirurgiens qu'elle avait consultés et s'est fait retirer les deux seins par mesure de précaution pour ne plus jamais tomber malade. « Ma mère venait de mourir d'un cancer de l'ovaire; Je voulais avoir des enfants. Je vivais dans la peur, touchant constamment mon sein [indemne de maladie] et me disant: Oh, mon Dieu, est-ce que je ressens quelque chose? Y a-t-il quelque chose là-bas ?" dit-elle. "Pour moi, ce n'était pas seulement une question de qualité de vie physique. Il s'agissait également de la qualité mentale et émotionnelle de ma vie."
Elle a beaucoup de compagnie. Des stars comme Rita Wilson, qui a reçu un diagnostic de cancer du sein invasif au printemps dernier, et Sandra Lee, animatrice de Food Network, dont le cancer a été détecté à un stade précoce, ont sensibilisé le public en publiant leurs mastectomies bilatérales. "Il y a la perception que les célébrités doivent recevoir les meilleurs soins possibles", déclare Reshma Jagsi, professeur agrégé de radio-oncologie à la faculté de médecine de l'Université du Michigan à Ann Tonnelle. Beaucoup de femmes connaissent aussi maintenant un voisin ou un ami qui a pris la décision difficile. « Les mères, les sœurs et le premier médecin d'un patient sont tous importants », déclare l'oncologue Ann Partridge, directrice du programme de Young Women With Breast Cancer au Dana Farber Cancer Center de Boston, qui, comme Jagsi, a étudié le processus décisionnel de les patients. "Quand vous demandez si ces femmes comprennent qu'une patiente qui retire un sein sain ne fait pas mieux qu'une femme qui ne le fait pas, elles répondent oui. Mais à un certain niveau, ils pensent toujours que cela améliorera leurs chances de survie. » En d'autres termes, ils veulent la tranquillité d'esprit, et ils le veulent maintenant.
La recherche a montré que les patients qui ont joué un rôle actif dans la prise de cette décision sont largement satisfaits des résultats. Menn, maintenant 42 ans et mariée avec deux enfants, dit qu'elle n'a jamais regretté sa mastectomie bilatérale. Et à cause de ce qu'elle a vécu, elle est plus attentive aux besoins émotionnels de ses patients. « Une grande décision ne se résume pas à la dernière étude, dit-elle. "Il y a ce qui est bon pour vous."
On vous dit que vous avez des seins denses. Maintenant quoi?
Supposons que vous fassiez partie des 66% de femmes américaines qui suivent les conseils d'experts pour passer des examens mammaires réguliers, et que votre mammographie la plus récente est revenue propre. Soulagement! Mais de nouvelles lois dans 24 États exigent également que les radiologues vous disent si vous avez ou non des seins denses. Ce sont des seins avec moins de tissu adipeux, et 40 à 50 pour cent des femmes entrent dans cette catégorie à un moment donné de leur vie. Malheureusement, les seins denses sont liés à une incidence plus élevée de cancer du sein, et le cancer peut être plus difficile à détecter, car les tissus denses apparaissent blancs sur une mammographie, tout comme les tumeurs - c'est comme regarder une tempête de neige à travers une fenêtre givrée, comme l'a dit un médecin ce.
Soudain, le soulagement se transforme en… confusion. Le Connecticut a été le premier État à adopter une loi sur la poitrine dense en 2009, après Nancy Cappello, une 51 ans, a reçu un diagnostic de cancer à un stade avancé six semaines après que sa mammographie la plus récente eut semblait propre. Elle a senti une crête dans sa poitrine et son médecin a ordonné une deuxième mammographie qui n'a rien montré de suspect. Le médecin a également ordonné une échographie, qui a détecté une tumeur avancée. Le mouvement populaire des seins denses a connu une nouvelle impulsion en 2014 lorsque la journaliste de télévision Joan Lunden a parlé d'une épreuve similaire. Elle a exhorté les femmes aux seins denses à exiger une échographie supplémentaire. Pourtant, les experts médicaux diffèrent sur le bien qu'ils font. Dans les seins denses, les échographies détectent 3 à 4% de cas de cancer en plus que les mammographies, mais conduisent à beaucoup plus de faux positifs et de rappels.
Ce que ces gouvernements d'État ne peuvent pas exiger, c'est quoi faire une fois que vous découvrez que vous avez des seins denses. Sans autres facteurs de risque, comme des antécédents personnels ou familiaux de cancer, les seins denses ne sont pas suffisamment préoccupants pour déclencher un dépistage supplémentaire, selon une étude récente dans le Annales de médecine interne. Encore une fois, la réponse peut résider dans une approche patient par patient. "Je ne pense pas que toutes les femmes qui ont des seins denses et aucun autre facteur de risque n'aient besoin d'une échographie", déclare Port.
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